После инфаркта самый опасный период - первые 6-12 месяцев. По клиническим рекомендациям Минздрава РФ "Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST", повторный инфаркт в первый год случается у 8-15% пациентов. Главные причины - пропуск антиагрегантов, неконтролируемое давление, продолжение курения, нелеченная депрессия. Дома один человек не вытянет режим из 5-7 препаратов по часам, ежедневный контроль АД и пульса, кардиореабилитацию по этапам. В пансионате «Исток Жизни» в Краснодаре наблюдение строится по протоколу постинфарктной реабилитации - с фазовой нагрузкой, контролем целевых показателей и алгоритмами действий при ухудшении.
Какие состояния после инфаркта мы принимаем
Профиль постояльцев, которых мы ведём:
- STEMI (МКБ-10: I21.0-I21.3) - инфаркт с подъёмом сегмента ST. Самый тяжёлый тип, чаще требует стентирования или АКШ
- NSTEMI (I21.4) - инфаркт без подъёма ST. Протекает скрытнее, но прогноз сопоставимый
- Состояние после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием - первые 3-6 месяцев на двойной антиагрегантной терапии
- Состояние после аортокоронарного шунтирования (АКШ) - реабилитация швов грудины, профилактика медиастинита
- Повторный инфаркт (I22) - особый контроль, психологическая поддержка
- Постинфарктная стенокардия (I20) - контроль приступов, коррекция доз
- Осложнённый инфаркт с сердечной недостаточностью (I50) - класс по Killip II-IV
При заселении уточняем класс по классификации Killip (показатель острой сердечной недостаточности при ИМ) и оценку по шкале GRACE для прогнозирования риска повторных событий. От этих данных зависит интенсивность наблюдения и темп реабилитации.
Что входит в наблюдение
Медицинские услуги в пансионате оказываются по лицензии № Л041-01126-23/00047681, выданной 30 марта 2022 года Министерством здравоохранения Краснодарского края. Проверить в реестре Росздравнадзора.
Ежедневный объём для постинфарктного пациента:
- Контроль АД утром, днём и вечером. Целевой уровень для пожилых после ИМ - менее 130/80 мм рт. ст. (по клиническим рекомендациям Минздрава РФ)
- Контроль ЧСС в покое. Целевой ориентир на фоне бета-блокаторов - 50-60 ударов в минуту
- ЭКГ-мониторинг по показаниям, при появлении болей в грудной клетке или одышки
- Контроль массы тела - резкая прибавка более 2 кг за 2-3 дня сигнализирует о задержке жидкости и риске декомпенсации сердечной недостаточности
- Контроль приёма лекарств строго по часам - с фиксацией в дневнике
- Контроль лабораторных показателей: общий анализ крови, биохимия с липидным профилем (ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), креатинин и СКФ для коррекции доз ИАПФ и статинов
- МНО при приёме варфарина - забор крови раз в 1-2 недели
- Скрининг депрессии по шкале PHQ-9 - депрессия развивается у 20-30% пациентов после ИМ и сама по себе повышает риск повторного события
- Алгоритмы действий при болях в груди, аритмии, остром снижении АД, потере сознания. Нитроглицерин и аспирин в каждой палате, дефибриллятор на этаже
Программа адаптации первые 7-14 дней
Первые две недели - режим строго по протоколу постинфарктной реабилитации, фаза I-II.
День 1-3. Постельный режим с пассивной мобилизацией. Дыхательная гимнастика по Стрельниковой по 5-7 минут 3 раза в день. Контроль АД и ЧСС перед каждой нагрузкой. Знакомство с лечащим персоналом. Согласование схемы лекарств с лечащим кардиологом резидента.
День 4-7. Постепенная вертикализация. Сидение на кровати с опущенными ногами - 15 минут 3 раза в день. Самостоятельный приём пищи, гигиенические процедуры под присмотром. Лёгкая активная гимнастика конечностей.
День 8-14. Переход к фазе ранней стационарной реабилитации (фаза II). Прогулка по палате, потом по коридору 50-100 метров. Контроль АД и пульса до и после нагрузки. Если показатели стабильны и нет загрудинного дискомфорта - добавляем дыхательную гимнастику с лёгким сопротивлением. К концу второй недели делаем тест 6-минутной ходьбы для оценки толерантности.
Кардиореабилитация: фазы, METs, тест ходьбы
Кардиореабилитация после инфаркта по протоколу ESC и Минздрава РФ строится в три фазы:
- Фаза I (стационарная) - первые 1-7 дней в кардиостационаре. К нам пациенты приезжают уже после этой фазы
- Фаза II (ранняя стационарная реабилитация) - 2-12 недель. Большая часть нашей работы. Дозированные физические нагрузки, психологическая адаптация
- Фаза III (амбулаторная) - после выписки. При постоянном проживании в пансионате эта фаза продолжается у нас в режиме поддержания
Интенсивность нагрузки измеряем в METs (метаболических эквивалентах):
- 1 МЕТ - покой
- 2-3 МЕТ - ходьба со скоростью 3-4 км/ч, лёгкая бытовая активность
- 4-5 МЕТ - быстрая ходьба, подъём по лестнице на 1-2 этажа
- 6+ МЕТ - физическая работа, спорт. Для пожилых после ИМ редко достижимо в первые месяцы
Тест 6-минутной ходьбы проводим каждые 2-4 недели. Это маркёр кардиореспираторного резерва. Результат менее 300 метров указывает на тяжёлую сердечную недостаточность и требует пересмотра программы. От 300 до 450 метров - умеренная толерантность. Более 450 метров - хороший прогноз.
Лекарственная терапия после инфаркта
Стандартный набор препаратов после ИМ согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ включает 5 групп:
- Двойная антиагрегантная терапия (ДАТТ). Аспирин 75-100 мг + клопидогрел 75 мг (Плавикс) или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки (Брилинта). Длительность - 12 месяцев после ИМ или стентирования. Пропуск даже одного приёма повышает риск тромбоза стента
- Бета-блокаторы. Метопролол, бисопролол (Конкор), карведилол. Уменьшают потребность миокарда в кислороде, контролируют пульс. Целевая ЧСС покоя - 50-60 уд/мин
- Ингибиторы АПФ или сартаны. Эналаприл (Энап), рамиприл, периндоприл; при непереносимости - валсартан, телмисартан. Защищают миокард от дальнейшего ремоделирования. Целевое АД - менее 130/80
- Статины в высокой дозе. Аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг. Целевой уровень ЛПНП у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска - менее 1,4 ммоль/л
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Спиронолактон, эплеренон - при фракции выброса левого желудочка менее 40%
Дополнительно при сахарном диабете - метформин или ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин). При гиперурикемии - аллопуринол. При тревоге и нарушениях сна - щадящие препараты с минимальным влиянием на сердце.
Доза каждого лекарства согласовывается при заселении с лечащим кардиологом. Раз в 3-6 месяцев пересматривается с учётом динамики ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторных показателей.
Когда привозить родственника
Решение об уходе после ИМ принимают часто слишком поздно - когда был эпизод повторной госпитализации или гипертонический криз. Чек-лист, по которому стоит задуматься уже сейчас:
- Появилась одышка при минимальной физической нагрузке - подъём по лестнице на этаж, ходьба до 100 метров
- Возвращаются боли в груди при стрессе или физическом усилии
- По вечерам отекают стопы или голени
- Просыпается ночью от чувства нехватки воздуха, вынужден садиться
- Забывает принять лекарства или путает дозы
- Не контролирует домашнее АД - не записывает, не показывает врачу
- За 2-3 дня прибавил в весе 2 кг и больше без явных причин - задержка жидкости
- Появилась апатия, плаксивость, отказ от общения - возможна постинфарктная депрессия
Если есть 2 пункта - это уже повод привезти на стационарное наблюдение. Повторный инфаркт переносится тяжелее первого, а смертность после него выше.
Питание после инфаркта
Базовое меню составляется по принципам стола №10 по Певзнеру с поправками на индивидуальные противопоказания:
- Соль - не более 5 граммов в сутки (примерно чайная ложка). Натрий задерживает жидкость и повышает давление
- Жидкость - 1,2-1,5 литра в сутки. При тяжёлой сердечной недостаточности - меньше
- Насыщенные жиры - менее 7% от суточной калорийности. Исключаем сливочное масло, жирные молочные продукты, сало, жирное мясо
- Трансжиры - полностью исключаем. Маргарин, фастфуд, промышленная выпечка
- Омега-3. Рыба жирных сортов (сельдь, скумбрия, лосось) 2 раза в неделю по 100-150 граммов. При непереносимости - капсулы рыбьего жира 1-2 г в день
- Клетчатка - овощи и фрукты в каждом приёме пищи, цельнозерновой хлеб, крупы
- Алкоголь - исключаем
- Кофе - максимум 1-2 чашки слабого кофе в день, при стабильном АД
Питание дробное - 5-6 раз в день небольшими порциями. Большой объём пищи за один приём создаёт нагрузку на сердце.
Условия проживания
Пансионат адаптирован под пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском:
- Тревожная кнопка вызова персонала на тумбочке у кровати и в санузле. Реакция в течение 1-2 минут
- Кислородные концентраторы - на этаже, для маломобильных - переносные баллоны
- Дефибриллятор на каждом этаже, персонал обучен базовому реанимационному пособию
- Тонометры с автоматическим измерением и фиксацией результатов
- Противопролежневые матрасы для лежачих с осложнённым ИМ или сердечной недостаточностью
- Функциональные кровати с электрической регулировкой - можно поднять головной конец для облегчения одышки
- Лифт для маломобильных - не нужно подниматься по лестнице, что критично при низкой толерантности
- Контроль температуры в палатах. Перегрев и резкие перепады температуры провоцируют сердечные события
В коридорах поручни, противоскользящее покрытие. Ночью включается мягкое освещение - для походов в туалет без падений (падение для постинфарктного пациента на антикоагулянтах опаснее обычного из-за риска кровотечений).
Документы для оформления
Для заселения нужны:
- Паспорт постояльца
- Полис ОМС
- СНИЛС
- Выписной эпикриз с указанием типа инфаркта (STEMI/NSTEMI), класса по Killip, фракции выброса
- ЭКГ в покое - оригинал или скан, давностью не более 2 недель
- ЭхоКГ с фракцией выброса левого желудочка
- Протокол коронарографии и стентирования, если проводились
- Протокол АКШ, если было
- Список текущих лекарств с дозами и рецептами на ДАТТ
- Свежие анализы - общий крови, биохимия с липидным профилем, креатинин, при варфарине - МНО
- Заключение кардиолога с целевыми показателями АД, пульса, ЛПНП
Если каких-то документов нет - оформим запрос в стационар или поликлинику от лица пансионата.
Часто задаваемые вопросы
Что делать, если у родственника начались боли в груди?
Алгоритм отработан. Сначала положение полусидя, нитроглицерин под язык, контроль АД. Если боль не уходит через 5 минут - повторно нитроглицерин. Если не уходит и через 10 минут от начала приступа - вызываем скорую и параллельно даём 250 мг разжёванного аспирина. Время фиксируем, готовим эпикриз для бригады.
Тяжёлый ли это уход для постояльца?
Для пациента физически нет. Большая часть программы - контроль показателей, лекарств по часам, дозированная нагрузка. Тяжелее психологически - постинфарктная депрессия развивается у 20-30% пациентов. Поэтому мы делаем скрининг по шкале PHQ-9 каждые 2-4 недели и при необходимости привлекаем психолога.
Сколько занимает восстановление после инфаркта?
Активная реабилитация - 3-6 месяцев. Возврат к привычному уровню активности занимает в среднем 8-12 недель. Лекарственная терапия пожизненная, корректируется кардиологом. Многие постояльцы остаются на длительное проживание или переходят на постоянное.
Можно ли принять с трахеостомой или искусственной вентиляцией?
Уход за трахеостомой - да, включая санацию, замену канюли по графику. Длительная искусственная вентиляция - нет, для этого нужен реанимационный профиль. Если у пациента CPAP-аппарат для апноэ во сне - принимаем без ограничений.
Как контролируется МНО, если назначен варфарин?
Забор крови раз в 1-2 недели, лаборатория обрабатывает за 24 часа. Целевой коридор МНО при фибрилляции предсердий - 2,0-3,0. При выходе из целевого диапазона корректируем дозу под контролем кардиолога. Параллельно следим за признаками кровоточивости - синяки, кровотечения из носа, гематурия.
Что делать при сердечной недостаточности с одышкой?
При нарастании одышки - оценка степени, измерение SpO2 пульсоксиметром, при снижении ниже 92% подключаем кислородный концентратор 2-4 л/мин. Контроль массы тела и диуреза. При необходимости вызываем кардиолога или скорую. Корректируем дозу диуретиков. Положение в кровати - полусидя, под спину высокая подушка.
Какой минимальный срок проживания после инфаркта?
Минимальный срок для полноценной фазы II реабилитации - 4 недели. На 7-14 дней принимаем только для разгрузки родственников или при ожидании плановой консультации кардиолога. Краткосрочный заезд оформляется отдельным договором.
Источники
- Клинические рекомендации "Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы" - Минздрав РФ, действующая редакция
- Клинические рекомендации "Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы" - Минздрав РФ
- ВОЗ - раздел Cardiovascular diseases (англ.)
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes - Европейское общество кардиологов
- МКБ-10: коды I21 (острый инфаркт миокарда), I22 (повторный инфаркт), I20 (стенокардия), I50 (сердечная недостаточность)
