Человек начинает кашлять за супом, подолгу держит кусок во рту, а после чая голос у него становится влажным, «булькающим». Семья списывает это на возраст. На деле это дисфагия - нарушение глотания, при котором еда и вода могут уходить не в пищевод, а в дыхательные пути. Уход при дисфагии строится вокруг одной задачи: накормить и напоить так, чтобы человек не поперхнулся и не получил воспаление лёгких. Пансионат «Исток Жизни» в Краснодаре принимает пожилых с нарушением глотания, готовит пищу нужной текстуры и кормит через назогастральный зонд или гастростому, если так назначил врач.
Почему нарушение глотания опасно
В МКБ-10 дисфагия кодируется как R13. Это симптом, а не самостоятельная болезнь: за ним почти всегда стоит другое состояние, чаще неврологическое. Глоток кажется простым действием, но в нём участвуют десятки мышц и несколько черепных нервов, и сработать они должны в правильном порядке за доли секунды. Одно звено запаздывает - и часть пищи проскальзывает в гортань.
Дальше события развиваются по трём направлениям.
- Аспирация и пневмония. Пища, вода или слюна попадают в трахею и бронхи. У здорового человека это вызывает сильный кашель. У пожилого после инсульта кашлевой рефлекс бывает ослаблен, и аспирация проходит молча - её так и называют, «немой». Через несколько дней поднимается температура, и врач находит аспирационную пневмонию. У ослабленных людей это одно из самых тяжёлых осложнений.
- Обезвоживание. Жидкость глотать труднее всего: она течёт быстро, и поперхиваются чаще всего именно водой и чаем. Многие начинают пить меньше, чтобы не кашлять. Итог - сухость во рту, запоры, спутанность сознания, лишняя нагрузка на почки.
- Потеря веса. Еда превращается в труд и страх. Порции уменьшаются, обед растягивается на час, а съедена в итоге треть тарелки. За месяц-два человек худеет и слабеет, а вместе с остальными мышцами слабеют и мышцы глотки.
Получается замкнутый круг: чем хуже глотание, тем меньше человек ест и пьёт, а чем он слабее, тем хуже глотает. Разорвать его можно правильной едой, правильным положением и наблюдением, которое не прерывается на ночь.
Кого мы принимаем и когда можно привозить
Нарушение глотания у пожилых чаще всего связано с одной из этих причин:
- Инсульт. Самая частая причина внезапной дисфагии. Нарушение глотания выявляют у значительной части людей в первые дни после инсульта. У многих оно постепенно уменьшается, у части остаётся надолго. Об остальном уходе в этот период - на странице ухода за пожилыми после инсульта.
- Болезнь Паркинсона. Глотание ухудшается медленно, годами. Человек дольше жуёт, чаще поперхивается, реже сглатывает слюну, и она скапливается во рту. Как мы ведём таких постояльцев, описано в разделе ухода при болезни Паркинсона.
- Деменция. На поздних стадиях человек забывает, что еду нужно жевать и глотать, держит её за щекой, отвлекается посреди глотка. Кормление здесь требует времени и терпения - подробнее на странице ухода при деменции.
- После интубации и реанимации. Несколько дней с трубкой в гортани, долгий наркоз, общая слабость. После выписки глотание иногда восстанавливается не сразу.
- Возрастное ослабление. После 80 лет мышцы глотки теряют силу вместе с остальными мышцами. Это называют пресбифагией: она развивается медленно и долго остаётся незамеченной.
Мы принимаем и тех, кто ест сам, но поперхивается, и тех, кого уже кормят через назогастральный зонд или гастростому. Привозить можно сразу после выписки из стационара. Нам нужна выписка с диагнозом и назначениями: какая консистенция пищи разрешена, можно ли пить обычную воду, какой объём кормления через зонд и с какой частотой.
Если глотание нарушилось дома и диагноза нет, сначала нужен осмотр врача. Глотание оценивает профильный специалист по направлению лечащего врача, и от этой оценки зависит, что человеку можно есть.
Почему дома не получается
Родственники кормят с любовью и стараются изо всех сил. Сбои случаются не от небрежности: кормление при дисфагии - отдельный навык, которому в больнице за десять минут перед выпиской не научить.
- Кормят полулёжа. В кровати удобнее, но когда человек откинут назад, еда стекает к гортани раньше, чем готов глоток.
- Дают обычную воду. Чай, компот и вода при нарушенном глотании опаснее всего, а дают их чаще всего, «чтобы запить».
- Торопятся. У работающего сына на обед отца есть двадцать минут. Человеку с дисфагией часто нужно сорок, и следующая ложка не должна идти, пока не проглочена предыдущая.
- Не замечают немую аспирацию. Нет кашля - значит, всё в порядке. А через три дня температура и скорая.
- Боятся зонда. Не знают, как проверить положение назогастрального зонда, как его промыть, что делать с покраснением вокруг гастростомы. Дома зонд забивается или выпадает, кожа вокруг стомы воспаляется.
Что входит в уход при дисфагии
Медицинские услуги в пансионате оказываются по лицензии № Л041-01126-23/00047681, выданной Министерством здравоохранения Краснодарского края. Проверить её можно в реестре Росздравнадзора.
Уход складывается из действий, которые повторяются по многу раз за день:
- кормление в правильном положении: сидя, спина под углом 90 градусов, голова чуть наклонена вперёд;
- пища модифицированной текстуры - протёртая, пюре, мягкая - в зависимости от назначения врача;
- загущённые напитки вместо обычных, если жидкость человеку пока небезопасна;
- кормление через назогастральный зонд или гастростому и уход за ними строго по назначению врача;
- учёт съеденного и выпитого за сутки, взвешивание раз в неделю;
- гигиена полости рта после каждого приёма пищи;
- наблюдение за дыханием, температурой и голосом после еды;
- персонал рядом круглосуточно, кровать с подъёмом головного конца.
Про гигиену рта стоит сказать отдельно, потому что её недооценивают. Пневмонию при дисфагии вызывает не только еда. Ночью человек сглатывает слюну, и если во рту остались крошки и налёт, вместе со слюной в лёгкие попадают бактерии. Поэтому после каждого кормления мы проверяем, не осталось ли еды за щеками и под языком, чистим зубы мягкой щёткой, съёмные протезы снимаем и моем отдельно. Тем, кто питается только через зонд, рот всё равно чистим - не реже двух раз в день, сухую слизистую увлажняем. Чистый рот - простая и дешёвая защита лёгких.
Как это проходит: первые дни и обычный день
Первая неделя уходит на то, чтобы понять, как глотает именно этот человек, и выстроить безопасный режим.
- День заселения. Врач осматривает постояльца, изучает выписку и записывает в карту назначенную консистенцию пищи и напитков, а при зонде - схему кормления. До этого момента ничего «на пробу» не даём.
- Первые дни. Если врач назначил скрининг глотания, его проводят по этому назначению: человеку, который сидит прямо, дают немного воды с чайной ложки, потом глоток побольше и смотрят на кашель, голос и дыхание. Это не диагностика, а способ отсеять тех, кому вода пока опасна. При сомнениях врач направляет к профильному специалисту на подробную оценку.
- Первая неделя. Сиделки отмечают в листе наблюдения каждый приём пищи: сколько съедено и выпито, был ли кашель, сколько длилось кормление. По этим записям врач видит, справляется ли человек с назначенной текстурой.
- Дальше. Консистенцию меняют только по решению врача. Если глотание улучшается, переход к более плотной пище идёт ступенями, а не сразу «на общий стол».
Как выглядит само кормление. Человека пересаживают в кресло или поднимают изголовье кровати так, чтобы спина была вертикальной, под углом около 90 градусов. Подбородок чуть опущен к груди - так дыхательные пути прикрыты лучше. Ложка чайная, не столовая. Следующую порцию даём, только когда проглочена предыдущая: смотрим на движение гортани, просим сглотнуть ещё раз «вхолостую». Телевизор выключен. Разговоры - после еды.
После еды человек остаётся сидеть не меньше 30 минут. Уложить сразу - значит дать остаткам пищи из глотки стечь в дыхательные пути. Эти полчаса не формальность, а одна из главных мер против аспирации.
Зонд и гастростома: уход и кормление
Когда глотать небезопасно совсем или человек не может съесть нужный объём, врач назначает питание через назогастральный зонд (через нос в желудок) или через гастростому - трубку, выведенную через переднюю стенку живота. Назогастральный зонд обычно ставят на время, гастростому - когда кормление через трубку предстоит надолго. Способ выбирает врач, а не семья и не пансионат.
Что мы делаем при зондовом питании:
- кормим по схеме врача: объём, частота, скорость, вид питания;
- перед каждым кормлением проверяем положение назогастрального зонда по отметке на трубке - если отметка сместилась, не начинаем и сообщаем врачу;
- во время кормления и после него держим головной конец кровати поднятым, не ниже 30-45 градусов;
- промываем трубку водой до и после кормления и после лекарств, в объёме, который указал врач, чтобы она не забивалась;
- меняем фиксацию зонда на носу и осматриваем кожу под пластырем, чтобы не было потёртостей;
- вокруг гастростомы каждый день осматриваем и очищаем кожу, держим её сухой, следим за покраснением, выделениями и подтеканием;
- ведём лист кормлений, по которому видно, сколько человек получил за сутки.
Зонд не отменяет заботы о рте и о вкусе. Если врач разрешит, человек с гастростомой может получать через рот несколько ложек еды для удовольствия. Это обсуждается отдельно и только после оценки глотания.
Чего мы не делаем и когда зовём врача
Честно о границах. Мы не ставим диагнозы, не меняем назначенную консистенцию пищи «на глаз» и не отменяем зонд, даже если человек просит. Не устанавливаем гастростому и не меняем её трубку - это делают в медицинской организации. Инструментальную оценку глотания пансионат не проводит: если она нужна, лечащий врач направляет человека к профильному специалисту, а мы помогаем с записью и транспортом.
Врача вызываем в тот же день, если замечаем:
- кашель или поперхивание во время еды и сразу после неё, особенно если раньше такого не было;
- влажный, «булькающий» голос после глотка;
- повышение температуры, даже небольшое и без видимой причины;
- частое или шумное дыхание, одышку после еды;
- отказ от еды и питья дольше суток, сухой язык, мало мочи;
- потерю веса за неделю;
- смещение или выпадение зонда, кровь или гной вокруг гастростомы, подтекание желудочного содержимого;
- рвоту или вздутие живота при зондовом питании.
При удушье и резком затруднении дыхания вызываем скорую сразу.
Питание при нарушении глотания
Еда при дисфагии - та же еда, только другой формы. Задача кухни - сделать её безопасной и при этом не превратить в безвкусную массу, которую человек отодвигает после трёх ложек. Меню готовит шеф-повар пансионата Михаил Ломакин с учётом консистенции, назначенной врачом каждому постояльцу.
Консистенцию описывают по уровням. Для этого существует международная шкала IDDSI: она делит напитки по густоте, а пищу - по плотности, от жидкой до обычной. Врач может указать уровень по этой шкале или описать текстуру словами, мы работаем с обоими вариантами.
- Протёртая пища. Мясо, рыба, овощи доводятся до однородной массы без комков, корок и волокон.
- Пюре. Гладкое, держит форму на ложке и не растекается. Жевать его не нужно.
- Мягкая и рубленая. Для тех, кто жуёт, но с трудом: мелкие мягкие кусочки, которые легко раздавить вилкой.
- Загущённые напитки. Вода, чай, компот, бульон загущаются до назначенной густоты. Густая жидкость движется медленнее, и глоток успевает сработать.
Чего без разрешения врача на столе не бывает: блюд двух консистенций вроде супа с кусочками или хлопьев в молоке, сухого печенья и сухарей, орехов, жёсткого мяса, кожуры, косточек. Именно они чаще всего застревают или идут не туда.
Белок и калории при этом никто не отменял. Протёртая порция по объёму меньше обычной, поэтому кормим дробно, пять-шесть раз в день, и следим, чтобы в каждом приёме был белок: творог, рыба, мясо, яйцо в протёртом виде. Питьё считаем отдельно. Загущённых напитков человек выпивает меньше, чем выпил бы воды, и недобор жидкости надо заметить в тот же день.
Связь с лечащим врачом и что видит семья
Дисфагия редко остаётся неизменной. После инсульта глотание может постепенно восстанавливаться, при болезни Паркинсона и деменции - медленно ухудшаться. Поэтому назначения пересматривают: лечащий врач решает, когда пора повторно оценить глотание, менять ли консистенцию, оставлять ли зонд. Мы ведём эти даты в карте, заранее напоминаем родственникам о явках и при необходимости помогаем с транспортом.
Назначения лечащего врача мы не меняем. Если видим повод для пересмотра - человек стал чаще кашлять или, наоборот, уверенно справляется с текущей пищей, - сообщаем семье и рекомендуем показать его специалисту.
Что получает семья:
- звонок или сообщение при любом изменении состояния, а не по расписанию;
- отчёт о том, сколько человек ест и пьёт, как меняется вес, были ли эпизоды кашля и температуры;
- фото и видеосвязь по просьбе родственников;
- посещения без предварительной записи в часы работы - можно прийти к обеду и посмотреть, как проходит кормление.
Если родственник хочет покормить сам во время визита, мы покажем положение, темп и текстуру, чтобы один домашний обед не перечеркнул то, что выстроено за неделю. Для тех, кто большую часть дня проводит в постели, действует отдельная программа - уход за лежачими больными.
Условия проживания и стоимость
Пансионат находится в Краснодаре, на улице Вишняковой, 1/8. Что получает постоялец с нарушением глотания:
- комната с функциональной кроватью, у которой поднимается головной конец, - это нужно и для кормления, и для сна;
- круглосуточное наблюдение: сиделки работают сменами, врач - в плановом режиме и по вызову персонала;
- пятиразовое питание назначенной консистенции, приготовленное на кухне пансионата;
- кормление с ложки или через зонд в том темпе, который нужен человеку;
- помощь при гигиене, включая уход за полостью рта после каждой еды;
- прогулки во дворе, если состояние это разрешает.
Размещение постояльцев с ограниченными возможностями начинается от 1 490 ₽ в сутки, самостоятельных - от 1 290 ₽. Итоговая сумма зависит от объёма помощи и типа комнаты, актуальные тарифы собраны на странице цен.
Документы для оформления
Чтобы заселить человека, нужны:
- паспорт постояльца и паспорт того, кто заключает договор;
- выписка из стационара или заключение врача с назначенной консистенцией пищи и напитков, а при зонде - со схемой кормления; это главный документ;
- если стоит гастростома - дата установки и рекомендации по уходу, которые дали в больнице;
- полис ОМС и СНИЛС;
- флюорография или рентген лёгких давностью до года, анализы на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис;
- справка об отсутствии контакта с инфекционными больными;
- список назначенных препаратов с дозами и временем приёма;
- справка об инвалидности и ИПРА, если группа оформлена.
Чего-то не хватает - скажите при звонке, часть анализов можно сдать уже на месте. Договор подписывается на месяц с возможностью продления.
Часто задаваемые вопросы
Что такое дисфагия и почему она опасна для пожилого человека?
Дисфагия - это нарушение глотания, в МКБ-10 оно обозначено кодом R13. Еда, вода или слюна могут попадать в дыхательные пути, и главный риск здесь - аспирационная пневмония. Кроме того, человек начинает меньше есть и пить, из-за чего худеет и теряет жидкость.
Как понять, что у близкого нарушено глотание?
Насторожить должны кашель или поперхивание во время еды, влажный «булькающий» голос после глотка, долгое пережёвывание и еда, оставшаяся за щекой. Ещё один признак - температура без видимой причины. Если вы это замечаете, покажите человека врачу: глотание оценивает профильный специалист по направлению лечащего врача.
Принимаете ли вы людей с назогастральным зондом или гастростомой?
Да. Кормим через зонд и ухаживаем за ним строго по схеме врача: объём, частота, промывание трубки, уход за кожей вокруг стомы. Перед каждым кормлением проверяем положение назогастрального зонда, а при смещении или выпадении сразу сообщаем врачу.
Чем кормят человека с нарушением глотания?
Пищей той консистенции, которую назначил врач: протёртой, пюре или мягкой рубленой, а напитки загущаем. Меню готовит шеф-повар пансионата Михаил Ломакин. Кормим дробно, пять-шесть раз в день, и следим за белком в каждом приёме.
Можно ли человеку с дисфагией пить обычную воду?
Это решает только врач. Жидкость течёт быстро, и поперхиваются чаще всего именно водой и чаем, поэтому при нарушенном глотании нередко назначают загущённые напитки. Мы следим, чтобы человек выпивал назначенный объём, потому что загущённой жидкости обычно выпивают меньше.
Как правильно сидеть во время еды при дисфагии?
Сидя, со спиной почти вертикально, под углом около 90 градусов, подбородок слегка опущен к груди. Кормят маленькой ложкой и дают следующую порцию только после того, как проглочена предыдущая. После еды человек остаётся сидеть не меньше 30 минут.
Может ли глотание восстановиться?
После инсульта глотание нередко постепенно улучшается, при болезни Паркинсона и деменции чаще медленно ухудшается. Заранее предсказать, как пойдёт у конкретного человека, нельзя. Поэтому лечащий врач периодически пересматривает назначения, а мы сообщаем ему и семье обо всех изменениях.
Сколько стоит проживание в пансионате при дисфагии?
Размещение постояльцев с ограниченными возможностями начинается от 1 490 ₽ в сутки, самостоятельных - от 1 290 ₽. Итоговая сумма зависит от объёма помощи и типа комнаты. Актуальные тарифы собраны на странице цен на сайте пансионата.
Источники информации
- Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» - Минздрав РФ, действующая редакция
- Клинические рекомендации «Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма» - Минздрав РФ, действующая редакция
- Клинические рекомендации «Старческая астения» - Минздрав РФ, Российская ассоциация геронтологов и гериатров
- ВОЗ - информационный бюллетень «Недостаточность питания» (англ.)
- МКБ-10: код R13 - дисфагия
