Уход за маломобильным пациентом, постоянно или длительно использующим инвалидную коляску, требует медицинского наблюдения, доступной среды и обученного персонала. Пансионат «Исток Жизни» в Краснодаре принимает пациентов с травмами спинного мозга, нейродегенеративными заболеваниями, последствиями ампутаций и тяжёлой ортопедической патологией. Деятельность ведётся на основании медицинской лицензии Л041-01126-23/00047681.
Какие состояния мы принимаем
Решение о приёме принимается после оценки выписок и осмотра врачом. Ниже - основные нозологии, с которыми чаще всего поступают пациенты-колясочники.
Травмы спинного мозга (МКБ-10: S14, S24, S34)
Параплегия (повреждение на уровне грудного и поясничного отделов) и тетраплегия (шейный отдел) - наиболее тяжёлая категория. Требуется контроль функции тазовых органов, профилактика пролежней и вегетативной дисрефлексии, ежедневная пассивная гимнастика.
Боковой амиотрофический склероз (G12.2)
Прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с нарастающей мышечной слабостью. На определённой стадии пациент переходит на коляску. Ведём наблюдение за дыхательной функцией, глотанием, при необходимости подключаем нутритивную поддержку через гастростому.
Рассеянный склероз с тяжёлым течением (G35)
Принимаем пациентов с показателем EDSS 7,0 и выше, когда самостоятельное передвижение невозможно. Корректируем спастику, ведём профилактику инфекций мочевыводящих путей, поддерживаем подвижность сохранных групп мышц.
Состояние после ампутации нижних конечностей (Z89)
Чаще всего - последствия сахарного диабета и атеросклероза. Ведём культю, готовим к протезированию или обучаем жизни в коляске. Контролируем гликемию, осматриваем оставшуюся конечность ежедневно.
Полиомиелит, остаточные явления
Постполиомиелитный синдром у пожилых пациентов: нарастание слабости через десятилетия после перенесённой инфекции. Подбираем щадящую нагрузку, профилактируем декомпенсацию.
Тяжёлый артроз тазобедренных суставов (M16)
Принимаем пациентов с коксартрозом 3-4 стадии при невозможности оперативного лечения по соматическим противопоказаниям. Обезболивание по схеме ВОЗ, позиционирование, пассивная разработка.
Перелом шейки бедра (S72.0) без оперативного лечения
Если консилиум признал остеосинтез или эндопротезирование невозможным, пациент остаётся маломобильным. Задача - не допустить пролежней, гипостатической пневмонии, тромбоза. Через 4-6 недель возможна посадка в коляску с обезболиванием.
Что входит в наблюдение
Медицинская часть работы строится по протоколам, утверждённым в рамках лицензии Л041-01126-23/00047681.
- Профилактика пролежней по шкале Брадена. Оценка при поступлении и каждые 7 дней. При сумме баллов 16 и ниже запускается программа: смена положения каждые 2 часа, противопролежневый матрас, контроль кожи в зонах риска (крестец, седалищные бугры, пятки, лопатки).
- Контроль функции мочевого пузыря. Постоянный катетер с заменой по графику или периодическая катетеризация по методике Гаррисона (4-6 раз в сутки стерильным катетером). Выбор тактики - по урологическим показаниям.
- Контроль кишечника по протоколу нейрогенного кишечника. Регулярное опорожнение, диета с клетчаткой, при необходимости - ректальная стимуляция, осмотические слабительные. Цель - дефекация каждые 1-2 дня без хронических запоров и фекальной импакции.
- Уход за кожей промежности. Промывание после каждой дефекации и при недержании мочи, барьерные кремы с цинком или диметиконом, исключение мацерации.
- Контроль гипотрофии. Взвешивание раз в 2 недели, оценка статуса питания, при потере веса более 5% за месяц - коррекция рациона и подключение энтерального питания.
- Профилактика тромбоза глубоких вен. ТЭЛА - частая причина смерти у пациентов с длительной иммобилизацией. Эластическая компрессия, при показаниях - низкомолекулярные гепарины по назначению врача, пассивная гимнастика.
- Респираторная гимнастика. Особенно важна при высоких повреждениях спинного мозга (выше Th6). Дыхание с сопротивлением, перкуссионный массаж, постуральный дренаж, контроль сатурации.
- Контроль спастики. Оценка по шкале Эшворта раз в неделю. Коррекция доз баклофена или тизанидина по назначению невролога, пассивное растяжение спазмированных мышц.
Программа адаптации: первые 7-14 дней
Переезд из дома или стационара - стресс. Первые две недели мы строим по протоколу постепенного включения.
День 1-3: знакомство и оценка
Заселение, осмотр терапевтом и медсестрой. Оценка по индексу Бартела (степень независимости в быту), шкале Брадена (риск пролежней), шкале Эшворта (мышечный тонус). Фиксируем привычки: режим сна, предпочтения в еде, способ пересадки в коляску, какие движения пациент делает сам.
День 4-7: позиционирование и трансферы
Подбор посадки в коляске: угол наклона спинки, высота подножек, наличие подлокотников. Обучение персонала индивидуальной технике трансфера для конкретного пациента - с использованием доски, скользящего рукава или подъёмника. На этом этапе уточняется график туалета и гигиены.
День 8-14: индивидуальная программа
Согласование с пациентом и родственниками: количество выездов на улицу, участие в групповых занятиях, время для звонков с семьёй, программа ЛФК. К концу второй недели у пациента есть фиксированный распорядок и понятные ориентиры.
Подбор и адаптация инвалидной коляски
Коляска - не транспорт, а часть тела пациента. Неправильно подобранная коляска за месяц провоцирует пролежни, контрактуры и сколиоз.
Активные коляски
Для пациентов с сохранной функцией рук, которые сами вращают колёса. Лёгкая рама, регулировка центра тяжести. Подходит для параплегиков, пациентов после ампутации, части пациентов с РС.
Электрические коляски
Для тетраплегиков и пациентов с тяжёлой формой БАС. Управление джойстиком - кистью, подбородком, движением головы. Требуют зарядки и обслуживания, в учреждении предусмотрены розетки в палате и общих зонах.
Дополнительные приспособления
Подстаканники, держатели для трости, столики для коляски, ремни безопасности при дискоординации, фиксаторы стопы. Подбираются индивидуально, чтобы расширить самостоятельность.
Корсеты и подушки
Полужёсткие корсеты при сколиозе и слабости мышц туловища, подколенные подушки против сгибательных контрактур, абдукционные подушки для разведения бёдер.
Размеры под пациента
Ширина сиденья - ширина таза плюс 2-3 см с каждой стороны. Глубина - до подколенной ямки минус 3-5 см. Высота спинки зависит от уровня повреждения: чем выше уровень, тем выше спинка для поддержки туловища.
Антипролежневые подушки
Для пациентов высокого риска используются подушки на воздушных ячейках (Roho), с гелевыми вставками или комбинированные (Vicair, Sit Ease). Подбираются по весу пациента и распределению давления.
Реабилитация: ЛФК, эрготерапия, физиотерапия
Цель - удержать имеющиеся функции и расширить независимость в быту.
- ЛФК. Пассивная разработка суставов для парализованных конечностей (профилактика контрактур), активные упражнения с эластичной лентой для рук и плечевого пояса, дыхательная гимнастика. Занятия 5 раз в неделю по 20-40 минут.
- Эрготерапия. Обучение бытовым навыкам: самостоятельный приём пищи с помощью адаптированных приборов, чистка зубов, умывание, переодевание. Для пациентов с парезом рук - тренировка хватательной функции.
- Гидрокинезотерапия. При наличии бассейна и отсутствии противопоказаний (открытые раны, недержание, эпилепсия, тяжёлая сердечная недостаточность). В воде снижается нагрузка на суставы и облегчаются движения.
- Функциональная электростимуляция (FES). Электрические импульсы вызывают сокращение парализованных мышц. Применяется для профилактики атрофии, улучшения кровообращения, у части пациентов - для тренировки опорной функции.
- Массаж. Классический и лимфодренажный по показаниям, курсами по 10 процедур.
Когда стоит привозить родственника
Часто семьи откладывают переезд в пансионат до критической точки. Признаки, по которым лучше принять решение раньше:
- На крестце, пятках или седалищных буграх появились пролежни и не заживают в домашних условиях больше 2 недель.
- Семья не может организовать ежедневный душ и полноценный туалет, появляется опрелость и неприятный запах.
- При пересадке в коляску были падения или близкие к падению ситуации - есть риск перелома.
- В квартире нет доступной среды: узкие двери, пороги, ванна вместо душа, нет места для разворота коляски.
- Подъезд без лифта или лифт не вмещает коляску, пациент не выходит из дома месяцами.
- Основной ухаживающий выгорел: бессонница, раздражительность, болезни на фоне хронической усталости.
- Нужна разгрузка на 1-3 недели - семья уезжает, болеет, делает ремонт.
- Состояние ухудшается, и домашних ресурсов уже не хватает: появилась нужда в катетеризации, перевязках, контроле дыхания.
Питание и гидратация
Базово назначается стол №15 (общий), при сопутствующих заболеваниях - индивидуальная диета: №9 при диабете, №7 при болезнях почек, протёртые блюда при дисфагии.
- Профилактика запоров. При нейрогенном кишечнике кишечная моторика снижена. В рацион включаем овощи, отруби, чернослив, кисломолочные продукты. Цель - стул каждые 1-2 дня без натуживания.
- Профилактика инфекций мочевыводящих путей. У пациентов с катетером или периодической катетеризацией риск пиелонефрита и цистита значительно выше. Поддерживаем гидратацию, при разрешении уролога добавляем клюквенный морс.
- Норма жидкости. 30-35 мл на килограмм веса в сутки при отсутствии противопоказаний (сердечная недостаточность, почечная недостаточность). Для пациента весом 70 кг - около 2,1-2,5 литра в день, включая суп и напитки.
- Контроль глотания. При БАС и последствиях инсульта оцениваем риск аспирации, при необходимости загущаем жидкости специальными загустителями.
Условия проживания и доступная среда
Без архитектурной доступности уход за колясочником не работает. Что у нас сделано:
- Поручни в санузлах и душевых зонах - вдоль стен и у унитаза.
- Безбарьерный душ с трапом в полу, без бортика, чтобы заехать на специальной душевой коляске.
- Адаптированный туалет: высота сиденья 45-50 см, откидные поручни по бокам.
- Функциональные кровати на электроприводе с боковыми ограждениями, регулировкой высоты и угла наклона головной/ножной секции.
- Лифт для маломобильных пациентов между этажами.
- Ширина дверных проёмов от 90 см, коридоры рассчитаны на разъезд двух колясок.
- Пандусы на входах с уклоном не круче 1:12 по строительным нормам для МГН.
- Кнопки вызова персонала у кровати и в санузле.
Документы для оформления
Стандартный пакет для заселения:
- Паспорт пациента и паспорт ответственного родственника.
- Полис ОМС, СНИЛС.
- Справка МСЭ об инвалидности с указанием группы и срока.
- ИПРА - индивидуальная программа реабилитации или абилитации.
- Выписки из стационаров за последний год.
- Актуальный список принимаемых лекарств с дозировками.
- Программа реабилитации или рекомендации лечащего врача.
- Результаты последних анализов: общий анализ крови, мочи, биохимия, при наличии - флюорография за год, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, мазок на дифтерию (по эпидпоказаниям).
Договор подписывает пациент при сохранной дееспособности либо законный представитель (опекун, родственник по нотариальной доверенности).
Частые вопросы
Принимаете ли пациентов с тетраплегией на ИВЛ?
Длительная инвазивная ИВЛ выходит за рамки нашей лицензии и требует условий стационара. Пациентов с тетраплегией без ИВЛ, с сохранным самостоятельным дыханием или с неинвазивной вентиляцией по ночам - принимаем после оценки врачом.
Что с уходом за стомой?
Ведём пациентов с колостомой, илеостомой, гастростомой, трахеостомой и эпицистостомой. Сменные мешки и расходники - за счёт пациента или по ИПРА. Обработка кожи вокруг стомы, контроль грануляций, замена мочеприёмника и катетера - в рамках лицензированной медицинской деятельности.
Возможна ли реабилитация до уровня активной инвалидности?
Зависит от исходного состояния и срока заболевания. У пациентов с травмой спинного мозга основное восстановление идёт в первые 6-12 месяцев. В более поздние сроки задача - поддержание функций, профилактика осложнений и расширение бытовой независимости. Чудес не обещаем, реальные цели обсуждаем на консилиуме.
Как часто меняется положение у лежачего пациента?
Каждые 2 часа днём и каждые 3-4 часа ночью при высоком риске пролежней по шкале Брадена. У пациентов на противопролежневом матрасе с переменным давлением интервал может быть удлинён по решению врача.
Кто переворачивает пациента ночью?
Ночная смена медсестры и санитаров работает по графику обходов. У кровати - кнопка вызова. Если пациент не может позвать самостоятельно, обходы делаются по расписанию каждые 2-3 часа независимо от вызовов.
Какой минимальный срок проживания?
Принимаем от 7 суток (короткий респис для разгрузки семьи). Оптимальный срок для адаптации и старта реабилитационной программы - от 1 месяца.
Есть ли программа адаптации для тех, кто впервые сел в коляску?
Да. Первые 2-3 недели работаем над посадкой, балансом, безопасным трансфером, базовыми бытовыми навыками: как доехать до туалета, как взять предмет с пола, как открыть дверь. Параллельно подключаем эрготерапевта и психолога.
Источники
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Позвоночно-спинномозговая травма».
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Боковой амиотрофический склероз».
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Рассеянный склероз».
- ВОЗ. World Report on Disability. https://www.who.int/teams/noncommunicable-diseases/sensory-functions-disability-and-rehabilitation
- МКБ-10: коды S14, S24, S34, S72.0, G12.2, G35, M16, Z89.
- Braden B., Bergstrom N. Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk.
- Ashworth B. Modified Ashworth Scale of muscle spasticity.
- Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional evaluation: Barthel Index.
- СП 59.13330.2020 «Доступность зданий и сооружений для маломобильных групп населения».
