Реабилитация после эндопротезирования сустава в Краснодаре

Эндопротез ставят ради одного: чтобы человек снова ходил без боли. Но сустав сам по себе ходить не умеет - этому заново учатся мышцы, которые до операции годами берегли больную ногу. Первые недели после выписки определяют, вернётся человек к полноценной ходьбе или останется при ходунках. Пансионат «Исток Жизни» в Краснодаре принимает пожилых после замены тазобедренного и коленного суставов: занятия с инструктором ЛФК, контроль нагрузки, профилактика тромбозов и вывиха протеза.

Почему без реабилитации протез не работает

До операции человек месяцами, а иногда годами щадил больную ногу: меньше наступал, подтягивал её при ходьбе, спал на одном боку. Мышцы за это время ослабели, таз перекосился, походка перестроилась. Новый сустав возвращает подвижность, но не возвращает мышцы.

В медицинских документах это выглядит так: коксартроз (МКБ-10: M16) или гонартроз (M17) как причина операции и код Z96.6 - наличие ортопедического имплантата сустава. Плановую замену делают, когда артроз дошёл до стадии, при которой боль не снимается ни таблетками, ни щадящим режимом. После неё из стационара выписывают быстро, обычно в течение недели. Самая трудная часть восстановления приходится уже не на больницу.

Если после операции просто лежать и ждать, получается типичная картина: боль ушла, а человек всё равно не ходит. Плюс добавляются риски, ради которых и нужен присмотр:

• Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия. Антикоагулянтная профилактика после такой операции назначается на несколько недель, пропускать дозы нельзя.
• Вывих протеза. Особенно в первые два-три месяца после замены тазобедренного сустава. Чаще всего случается на бытовом движении: низкое кресло, скрещенные ноги, поворот корпуса на опорной ноге.
• Инфекция в области протеза. Редкое, но тяжёлое осложнение, поэтому за швом следят ежедневно.
• Контрактура колена. После эндопротезирования коленного сустава сгибание нужно разрабатывать с первых дней, упущенный объём потом возвращается тяжело.

Кого принимаем и когда привозить

• тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, плановое при коксартрозе;
• эндопротезирование при переломе проксимального отдела бедра, включая частичное - подробности на странице реабилитации после перелома шейки бедра;
• тотальное и частичное эндопротезирование коленного сустава при гонартрозе;
• повторные операции, когда протез меняют на новый;
• эндопротезирование плечевого сустава - реже, но тоже берём.

Привозить лучше сразу из стационара, в день выписки. Нам нужна выписка с описанием операции, типом фиксации протеза и указанием разрешённой нагрузки на ногу - без этого инструктор не имеет права нагружать сустав.

Бывает и иначе: человека забрали домой, а через три-четыре недели семья видит, что он почти не встаёт с кровати и колено так и не сгибается. Принимаем и в этот момент. Наверстать упущенное сложнее, но чем раньше начать, тем больше удаётся вернуть.

Если между операциями на двух суставах есть перерыв, человек может провести его у нас: восстановиться после первой замены и окрепнуть перед второй. Сроки второго вмешательства назначает хирург.

Почему дома не получается

Плановая операция кажется проще перелома: человек сам пришёл в больницу и ушёл оттуда на ходунках. Поэтому многие семьи забирают его домой и рассчитывают справиться. Обычно мешают не равнодушие и не лень, а обстановка и нехватка рук.

• Квартира не приспособлена. Низкий диван, мягкое кресло, обычный унитаз, ванна с высоким бортом. Каждый из этих предметов заставляет сгибать ногу сильнее, чем можно после замены тазобедренного сустава.
• Ночью некому следить. Во сне человек поворачивается, подушка между ног сползает, ноги перекрещиваются. Утром встаёт спросонья, через больную сторону, без опоры.
• Упражнения бросают на третий день. Без инструктора гимнастика превращается в «сегодня отдохну». Колено при этом каждый день теряет градусы сгибания.
• Нагрузку дают неправильно. Одни родственники боятся, что нога сломается, и не дают наступать. Другие торопят и ведут гулять раньше срока. Ошибка в любую сторону откатывает восстановление.
• Препараты по часам - тоже работа. Антикоагулянт, обезболивающее перед занятием, давление, сахар. Когда родственник на работе, первой пропускают как раз ту дозу, которую пропускать нельзя.

Правила, которые соблюдают круглосуточно

После замены тазобедренного сустава действует набор ограничений - хирурги называют их мерами против вывиха. В пансионате за ними следит персонал, а не сам пожилой человек, который к вечеру о них забывает.

• не сгибать ногу в тазобедренном суставе больше прямого угла: высокие сиденья, подушка на стуле, насадка на унитаз;
• не скрещивать ноги и не сводить их вместе - между ног подушка, в том числе во сне;
• не поворачивать корпус, стоя на оперированной ноге;
• вставать и ложиться в определённой последовательности, здоровой ногой вперёд при подъёме;
• не наклоняться за упавшим предметом - для этого есть захват на длинной ручке.

Срок действия ограничений определяет оперировавший хирург, обычно это первые два-три месяца. Мы придерживаемся того, что написано в его выписке.

После замены колена правила другие. Вывих здесь бывает редко, главная опасность - потерять разгибание. Поэтому валик под колено во время отдыха не подкладываем, хотя так кажется удобнее: нога должна лежать прямо. Сгибание тренируем на занятиях и между ними, разгибание бережём в покое.

Программа восстановления по этапам

Медицинские услуги в пансионате оказываются по лицензии № Л041-01126-23/00047681, выданной Министерством здравоохранения Краснодарского края. Проверить её можно в реестре Росздравнадзора.

Что входит в работу персонала каждый день, помимо занятий:

• приём препаратов по часам, включая антикоагулянты, в дозах из выписки;
• осмотр шва, перевязки в сроки, которые назначил врач;
• компрессионный трикотаж, если он назначен: надеваем утром до подъёма, снимаем на ночь;
• холод на область сустава после нагрузки, если это рекомендовал врач, - против отёка;
• контроль давления, пульса и температуры утром и вечером;
• помощь при гигиене: душ сидя, с поручнями, без ванны и без наклонов.

• Первые дни. Дыхательная гимнастика, работа стопами, изометрия бедра. Ходьба с ходунками в пределах комнаты, если нагрузка разрешена. Контроль шва, температуры, давления.
• Первая-вторая неделя. Увеличение дистанции ходьбы, подъём на ступеньку, работа над объёмом движения в колене после гонартропластики. Отработка бытовых навыков: подъём со стула, одевание без наклона.
• Третья-шестая неделя. Укрепление ягодичных мышц и квадрицепса, тренировка равновесия, переход с ходунков на трость при уверенной опоре. Прогулки во дворе.
• Дальше. Восстановление выносливости, ходьба по лестнице, возвращение к бытовой самостоятельности.

Занятия идут ежедневно, кроме воскресенья, по 20-40 минут, при необходимости дважды в день короткими подходами. Темп задаёт врач по состоянию, а не календарь: у человека шестидесяти пяти лет после плановой операции и у восьмидесятипятилетнего после перелома сроки отличаются вдвое. Как в целом устроена лечебная гимнастика у нас, описано на странице ЛФК для пожилых.

Как устроено занятие

Занятие с инструктором ЛФК - это не десять приседаний под счёт. Оно строится из четырёх частей и занимает от двадцати минут.

Начинаем с разогрева: дыхание, работа стопами, мягкие движения в суставах здоровой стороны. Потом силовая часть - то, ради чего всё затевается: ягодичные мышцы, квадрицепс, приводящие, в рамках разрешённой нагрузки и без боли. Третья часть - равновесие и перенос веса: стояние у опоры, перенос веса с ноги на ногу, шаг в сторону. Завершаем ходьбой с опорой на нужную дистанцию и растяжкой.

После замены колена в занятие добавляется работа над объёмом движения. Ориентир, к которому обычно стремятся в первые полтора месяца, - полное разгибание и сгибание не меньше прямого угла: столько нужно, чтобы нормально садиться на стул и подниматься по лестнице. Достигнутый объём записываем в карту, чтобы видеть прибавку от недели к неделе. Обезболивающее, если оно назначено, человек получает заранее, чтобы к началу занятия оно уже подействовало.

Боль во время занятия - сигнал остановиться, а не потерпеть. Умеренный дискомфорт в мышцах после нагрузки нормален, резкая боль в суставе - нет, об этом сразу сообщают врачу.

Между занятиями постоялец работает сам: несколько коротких подходов упражнений, которые показал инструктор. Именно эта самостоятельная часть даёт основной прирост, и за ней персонал тоже следит.

Чего мы не делаем и когда зовём врача

Сначала о границах. Пансионат - не хирургическое отделение, и некоторые решения принимаем не мы:

• не увеличиваем нагрузку на ногу сверх той, что разрешена в выписке, даже если человек чувствует себя уверенно;
• не отменяем и не переносим антикоагулянт, не меняем дозы обезболивающих - это решает лечащий врач;
• не назначаем сами физиотерапию на область протеза;
• не продолжаем занятие через резкую боль ради выполнения плана;
• не лечим осложнения на месте: при подозрении на вывих или инфекцию человека везут в стационар.

После эндопротезирования есть набор ситуаций, где счёт идёт на часы. Персонал знает их наизусть:

• резкая боль в суставе, нога укоротилась или вывернулась, человек не может опереться - возможный вывих протеза;
• шов покраснел, отёк, появилось отделяемое, поднялась температура - подозрение на инфекцию в области протеза;
• односторонний отёк голени, боль в икре, покраснение - признаки тромбоза;
• одышка, боль в груди, падение сатурации - состояние, при котором вызывается скорая;
• онемение стопы, холодная бледная нога, невозможность пошевелить пальцами;
• падение, даже если человек сразу встал и говорит, что всё в порядке;
• кровь в моче, чёрный стул, носовое кровотечение или крупные синяки без причины на фоне антикоагулянтов.

Инфекция в области протеза - одно из самых тяжёлых осложнений, поэтому здесь мы перестраховываемся и зовём врача даже при сомнении.

Питание и вес

Лишний вес после эндопротезирования сустава - это нагрузка на протез и на вторую ногу, а дефицит белка - медленное заживление. Поэтому кухня работает по двум направлениям: достаточный белок, ориентир около 1,2-1,5 грамма на килограмм веса в сутки при отсутствии почечных ограничений, и контроль калорийности, если вес избыточный.

Плюс витамин D и кальций в дозах, назначенных лечащим врачом, особенно если операция была из-за перелома на фоне остеопороза.

На деле это выглядит так:

• белок в каждом приёме пищи: творог, яйцо, рыба, птица, мясо, бобовые по переносимости;
• худеть во время восстановления не нужно - урезаем сладкое и выпечку, а не белок и не порции овощей;
• овощи, крупы и чернослив против запоров: малоподвижность и обезболивающие вместе почти всегда дают задержку стула;
• питьё по графику, около полутора литров в день, если врач не ограничил жидкость из-за сердца или почек;
• продукты с железом, если после операции в анализах снижен гемоглобин - кровопотеря при замене сустава бывает заметной;
• взвешивание раз в неделю, результат идёт в отчёт семье.

Если назначенный антикоагулянт чувствителен к витамину K, резко менять количество зелени и капусты в рационе нельзя. Об этом мы узнаём из выписки и предупреждаем кухню.

Чего ждать по срокам и что дальше

Честные ориентиры, которые мы обсуждаем с семьёй:

• ходьба с ходунками в пределах отделения - обычно первая неделя;
• переход на трость - чаще через четыре-восемь недель, при хорошем течении;
• уверенная ходьба по лестнице - два-три месяца;
• полное восстановление функции - до полугода, у пожилых дольше.

Гарантировать результат в медицине нельзя: он зависит от возраста, состояния мышц до операции, сопутствующих болезней и дисциплины на занятиях. Что мы можем обещать - это ежедневную работу и честный разбор, если динамики нет.

Перед возвращением домой готовим и человека, и квартиру. Инструктор показывает комплекс упражнений, который нужно делать дальше, и семья может прийти на последние занятия, чтобы увидеть его своими глазами. Квартиру стоит подготовить заранее:

• поднять сиденья: насадка на унитаз, твёрдая подушка на стул, кровать такой высоты, чтобы колени были ниже бёдер;
• убрать ковры и провода с пола, поставить ночник на путь от кровати до туалета;
• заменить ванну душем или поставить в неё сиденье и поручень;
• держать под рукой захват на длинной ручке и рожок для обуви.

Протез служит годами, но о нём нужно помнить. Любую инфекцию - зубы, мочевые пути, гнойник на коже - лечат без отлагательства, а стоматологу и другим врачам говорят, что стоит эндопротез. Вторая нога часто тоже поражена артрозом, и нагрузка на неё растёт. Если боль в ней мешает ходить, посмотрите программу реабилитации при артрозе.

Контрольные явки и что видит семья

После эндопротезирования остаются плановые осмотры у оперировавшего хирурга, иногда с контрольным снимком. Сроки назначает он, обычно первые месяцы после операции. Мы ведём эти даты в карте, напоминаем родственникам заранее и помогаем с транспортом, если нужно.

Раз в неделю семья получает короткий отчёт: какую дистанцию человек проходит, на какой опоре, как заживает шов, какой объём движения в колене, как спит и ест. Если динамики нет, мы говорим об этом прямо и вместе с семьёй показываем постояльца врачу.

При любом изменении состояния - температура, отёк, падение, отказ от занятий - звоним сразу, не дожидаясь пятничного отчёта. Приезжать можно в часы посещений без записи, в том числе на занятие с инструктором: многие родственники хотят увидеть, как человек поднимается со стула без их помощи. Если приехать не получается, персонал организует видеосвязь.

Назначения лечащего врача не меняем. Антикоагулянты, обезболивающие и сроки ограничений - его зона. Наша задача - чтобы всё назначенное выполнялось по часам и чтобы человек каждый день работал над ногой.

Условия проживания и стоимость

Пансионат находится в Краснодаре, на улице Вишняковой, 1/8. Для постояльцев после эндопротезирования:

• высокие кровати и стулья с подлокотниками, чтобы соблюдать угол сгибания;
• санузел с поручнями и насадкой на унитаз;
• ходунки и трости, подбор опоры под рост;
• круглосуточное наблюдение и помощь при перемещении;
• занятия с инструктором ЛФК по программе, составленной врачом;
• пятиразовое питание с учётом диеты.

Размещение постояльцев с ограниченными возможностями начинается от 1 490 ₽ в сутки, самостоятельных - от 1 290 ₽, актуальные тарифы - на странице цен. Минимальный срок программы - месяц. Смежные направления: реабилитация при артрозе и реабилитация после травм. Если после другой плановой операции человеку нужен прежде всего присмотр, а не тренировка ходьбы, подойдёт послеоперационный уход за пожилыми.

Документы для оформления

• паспорта постояльца и того, кто заключает договор;
• выписка из стационара с описанием операции, типом протеза и режимом нагрузки;
• полис ОМС и СНИЛС;
• флюорография или рентген лёгких давностью до года, анализы на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис;
• справка об отсутствии контакта с инфекционными больными;
• список назначенных препаратов, включая антикоагулянты, с дозами и временем приёма;
• справка об инвалидности и ИПРА при наличии.

Часто задаваемые вопросы

Источники информации

• Клинические рекомендации «Коксартроз» - Ассоциация травматологов-ортопедов России
• Клинические рекомендации «Гонартроз» - Ассоциация травматологов-ортопедов России
• ВОЗ - информационный бюллетень «Остеоартрит» (англ.)
• МКБ-10: коды M16 (коксартроз), M17 (гонартроз), Z96.6 (наличие ортопедических имплантатов суставов)