Пролежень начинается незаметно. Сначала краснота на крестце, которая не бледнеет, если нажать пальцем. Через сутки на этом месте пузырь, через неделю - рана до мышцы. У лежачего пожилого человека на это уходит меньше времени, чем семья успевает понять, что происходит. Пансионат «Исток Жизни» в Краснодаре принимает постояльцев и с риском пролежней, и с уже открытыми ранами: позиционирование каждые два часа, противопролежневый матрас, перевязки по назначению врача и питание, без которого кожа не заживает.
Откуда берутся пролежни и почему так быстро
Пролежень (МКБ-10: L89) - это омертвение кожи и тканей под ней из-за того, что сосуды пережаты весом собственного тела. Там, где кость близко к коже, кровоток перекрывается уже через пару часов неподвижности.
Типичные места, которые мы осматриваем ежедневно:
- крестец и копчик - самая частая локализация у лежащих на спине;
- пятки - вторая по частоте, и самая коварная: под плотной кожей повреждение видно поздно;
- большой вертел бедра - у тех, кто лежит на боку;
- лопатки, локти, затылок;
- уши и скулы - у людей в вынужденном положении головы.
Ускоряют всё три вещи: влажность от недержания или пота, трение о простыню при подтягивании вверх и нехватка белка. Истощённый человек наживает пролежень там, где упитанный отделается покраснением. Поэтому в уходе питание стоит рядом с переворачиваниями, а не после них.
Как это выглядит дома и почему дома тяжелее, разбирали в статье о профилактике пролежней у лежачих больных.
Четыре стадии: что мы берём и с чем работаем
Мы принимаем постояльцев на любой стадии, но объём помощи и прогноз разные.
- Первая стадия. Кожа цела, но покраснение не бледнеет при надавливании. Обратимо за несколько дней, если полностью снять давление с этого места.
- Вторая стадия. Поверхностная рана или пузырь, затронута только кожа. При нормальном уходе и питании заживает неделями.
- Третья стадия. Рана уходит в подкожную жировую клетчатку, часто с налётом. Сроки - месяцы, нужны перевязки по схеме врача.
- Четвёртая стадия. Видны мышцы, сухожилия или кость. Это тяжёлая рана, при которой часто требуется хирург и решение о некрэктомии принимает он, а не сиделка.
При заселении медсестра оценивает риск по шкале Ватерлоу и фотографирует имеющиеся раны с линейкой - чтобы через неделю было с чем сравнить, а не спорить, стало лучше или хуже.
Кого мы чаще всего принимаем с пролежнями
Пролежни редко приходят в одиночку. Обычно это:
- люди после инсульта с парализованной стороной - там и неподвижность, и нарушенная чувствительность;
- пожилые после перелома шейки бедра, которые пролежали дома несколько недель до операции или после неё;
- постояльцы с деменцией, которые не меняют позу и не жалуются на боль;
- люди с диабетом: сахар ухудшает заживление, а чувствительность снижена;
- паллиативные постояльцы, где цель - не допустить боли и инфекции.
Если человеку нужен не только уход за ранами, а полноценная программа для лежачего постояльца, смотрите уход за лежачими больными и восстановление парализованных.
Почему дома пролежень не заживает
Дело редко в том, что родственники плохо ухаживают. Дело в арифметике: чтобы переворачивать человека круглосуточно каждые два часа, нужно двенадцать подходов в сутки, из них четыре ночью, и так неделями.
Что обычно ломается:
- Ночь. Днём семья справляется, ночью все спят. Шесть-семь часов без смены положения - и работа целого дня обнуляется.
- Перемещение в одиночку. Одному человеку поднять лежачего тяжело, поэтому его подтягивают по простыне. Это срезающая сила, от которой рвутся сосуды под кожей, и рана растёт именно от этого.
- Нерегулярные перевязки. Повязку меняют, когда промокнет или когда дойдут руки, а не по схеме врача.
- Еда без белка. Бульон и каша - это калории, но не строительный материал для раны.
- Самолечение. Мази по совету знакомых, присыпки, прижигание. Кожа вокруг раны воспаляется, и к пролежню добавляется дерматит.
Плюс выгорание: ухаживающий родственник через два месяца такого режима сам оказывается на грани, и это сказывается на качестве ухода быстрее, чем он готов признать.
Что делаем каждый день
Медицинские услуги в пансионате оказываются по лицензии № Л041-01126-23/00047681, выданной Министерством здравоохранения Краснодарского края. Проверить её можно в реестре Росздравнадзора.
Ежедневный протокол выглядит так:
- Смена положения каждые два часа, в кресле - каждый час. Ночью тоже: пролежень не знает, что персонал хочет спать.
- Положение на боку под углом около 30 градусов, а не строго на боку - так вес не приходится на вертел бедра.
- Разгрузка пяток. Подушка под голени так, чтобы пятки висели в воздухе. Это даёт больше, чем любая мазь.
- Осмотр кожи при каждой смене белья, с отдельной проверкой крестца, пяток и мест под памперсом.
- Сухость и барьерная защита. Своевременная смена белья при недержании, мягкое очищение, защитные кремы на зоны риска.
- Правильное перемещение. Подтягивать человека по простыне нельзя - это срезающая сила, из-за которой рвутся сосуды под кожей. Перемещаем вдвоём, на скользящей простыне.
- Противопролежневый матрас - статический при риске, с переменным давлением при имеющихся ранах.
Перевязки делаются по назначению лечащего врача: очищение раны, современные повязки, контроль за признаками инфекции. Зелёнку, марганцовку и ватно-марлевые круги мы не применяем - от них вреда больше, чем пользы, хотя дома их используют до сих пор.
Как это проходит: первые недели и перевязки
Начало всегда одинаковое по порядку, хотя темп у всех разный.
- День заселения. Врач изучает выписку и осматривает человека. Медсестра считает баллы по шкале Ватерлоу, фотографирует раны с линейкой и отмечает на схеме тела все покраснения, даже мелкие. К вечеру готов график поворотов на сутки и схема перевязок от врача.
- Первые три дня. Главное - снять давление со всех ран сразу. Подбираем положения, в которых человеку не больно и ни одна рана не нагружена, проверяем кожу при каждом повороте. Нередко именно в эти дни выясняется, что пролежней больше, чем указано в выписке: пятки и вертел в больнице осматривают реже, чем крестец.
- Первая неделя. Налаживаем питьё и белок, записываем, сколько человек съедает на самом деле, а не сколько ему принесли. Через семь дней - повторные фото раны, их сравнивают с исходными.
- Со второй недели. Если рана очищается и не растёт, режим остаётся прежним. Если по фото динамики нет две недели подряд, это повод показать рану врачу и пересмотреть схему, а не ждать ещё месяц.
Забирать человека из больницы с пролежнем лучше лёжа, на носилках. Перекладывание в легковую машину - это трение, а час сидя в дороге - это час давления на крестец. Как устроена такая поездка, рассказано на странице перевозки лежачих больных.
Родственники часто спрашивают, что именно происходит за закрытой дверью во время перевязки. Порядок такой.
Сначала обезболивание, если врач его назначил: перевязка глубокой раны - процедура болезненная, и терпеть её пожилой человек не должен. Затем старую повязку снимают, при присыхании предварительно размачивают, чтобы не содрать нарастающую ткань вместе с бинтом. Рану очищают, осматривают края и дно, оценивают запах и отделяемое. Дальше накладывают повязку, подобранную под стадию: при сухой ране одна задача, при обильном отделяемом другая. Всё это заносится в карту - дата, размер, вид раны, что использовали.
Частоту перевязок определяет лечащий врач. На второй стадии это может быть раз в два-три дня, при обильном отделяемом ежедневно. Мы не растягиваем интервалы ради экономии расходников и не меняем повязку чаще, чем нужно: лишнее беспокойство раны тоже вредит.
После процедуры человека укладывают так, чтобы на обработанную зону не приходился вес. Это звучит очевидно, но дома именно здесь чаще всего рушится вся работа: перевязали крестец и положили на спину.
Чего мы не делаем и когда зовём врача
Иногда полезнее сказать, чего в уходе быть не должно:
- не массируем покрасневшие костные выступы - под кожей там уже повреждение, растирание его углубляет;
- не подкладываем резиновые круги под крестец - они пережимают кровоток по кольцу;
- не сушим рану феном и не прижигаем;
- не назначаем антибиотики и не меняем схему лечения самостоятельно - это зона лечащего врача;
- не обещаем закрыть рану четвёртой стадии за месяц. Такие раны заживают долго, а иногда задача сводится к тому, чтобы они не росли и не инфицировались.
У тяжёлых постояльцев в конце жизни уход за раной становится частью паллиативной помощи. Там на первом месте не закрытие раны, а отсутствие боли, запаха и инфекции, и повороты подбирают так, чтобы они не мучили человека.
Теперь о тревоге. Персонал обучен не ждать до утра в следующих ситуациях:
- появился неприятный запах или гнойное отделяемое;
- краснота пошла за пределы раны, кожа вокруг горячая;
- поднялась температура, человек стал вялым или спутанным;
- рана увеличилась за несколько дней;
- появилась чёрная плотная корка - это сухой некроз, решение по нему принимает врач.
Инфицированный пролежень у пожилого человека может дать сепсис, поэтому здесь перестраховка дешевле промедления.
Питание, без которого рана не закроется
Рана - это стройка, которой нужен материал. При пролежнях потребность в белке выше обычной: клинические рекомендации ориентируют примерно на 1,2-1,5 грамма на килограмм веса в сутки, при обширных ранах больше, если нет ограничений со стороны почек.
Что делает кухня и персонал:
- белок в каждый приём пищи: творог, рыба, мясо, яйцо;
- дробное питание пять-шесть раз в день, потому что лежачий человек съедает за раз мало;
- контроль питья - обезвоженная кожа рвётся легче;
- пища мягкой текстуры или измельчённая, если жевать и глотать тяжело;
- взвешивание раз в неделю: потеря веса у лежачего означает, что рана будет заживать медленнее.
При диабете белок считаем вместе с сахаром крови. Высокий сахар тормозит заживление не меньше, чем нехватка белка, поэтому меню и время еды согласуются со схемой сахароснижающей терапии, которую назначил лечащий врач.
При необходимости врач назначает специализированное питание для людей с ранами - это решение врача, а не кухни.
Сроки заживления и что дальше
Прогноз зависит не столько от самой раны, сколько от человека: его питания, сахара, кровоснабжения тканей и того, удаётся ли полностью снять давление.
Общие ориентиры, которые мы обсуждаем при заселении:
- первая стадия - несколько дней, если убрать давление сразу;
- вторая - обычно от двух до четырёх недель;
- третья - месяцы, при хорошем уходе и питании;
- четвёртая - от нескольких месяцев, иногда рана не закрывается полностью, и целью становится контроль над ней.
Замедляют заживление сахарный диабет, болезни артерий ног, истощение, приём некоторых препаратов и продолжающееся давление на зону раны. Ускорить процесс обещаниями нельзя, поэтому мы предпочитаем показывать фотографии с линейкой раз в неделю: цифры честнее слов.
Отдельно о запахе. При больших ранах он бывает, и родственники пугаются, считая это признаком плохого ухода. Чаще это особенность отделяемого и самой повязки. Но если запах изменился и усилился, мы зовём врача, а не проветриваем комнату.
Закрытая рана - ещё не конец истории. Рубец на месте пролежня в первые месяцы тоньше здоровой кожи и при прежнем давлении открывается снова, иногда за несколько дней. Поэтому после заживления повороты и матрас не отменяются: режим профилактики остаётся тем же, только без перевязок.
Если человек возвращается домой, перед выпиской семья получает то, что нужно для продолжения ухода:
- схему поворотов с положениями, которые подошли именно этому человеку;
- список зон, которые стоит осматривать каждый день, и признаков, при которых пора звонить врачу;
- советы по матрасу, подушкам под голени и питанию на дому;
- по просьбе - показ на месте, как перемещать человека вдвоём без трения о простыню.
Если постоялец остаётся у нас, профилактика просто продолжается. Риск по шкале Ватерлоу пересчитывают после любой перемены: простуды, госпитализации, потери веса, нового диагноза.
Связь с лечащим врачом и что видит семья
Назначения лечащего врача мы не меняем: схема перевязок, антибиотики и решение о хирургической обработке - его зона. Наша работа в том, чтобы назначенное выполнялось по часам, а изменения в ране попадали к врачу вовремя, а не через неделю.
Раз в неделю мы отправляем родственникам короткий отчёт: размер раны, как идёт заживление, сколько человек ест, есть ли температура. Фотографии раны - по запросу, не всем это легко смотреть. Если динамика отрицательная, говорим сразу, а не задним числом.
Когда рану нужно показать хирургу, мы сообщаем об этом семье и помогаем договориться о консультации. Если требуется поездка в клинику, помогаем с транспортом, чтобы дорога и ожидание не превратились в несколько часов давления на крестец.
Посещения - без предварительной записи в часы работы. Привезти свои повязки и кремы можно, но применяем мы их только после согласования с врачом: некоторые домашние средства сводят на нет работу недель.
Условия проживания и стоимость
Пансионат находится в Краснодаре, на улице Вишняковой, 1/8. Постоялец с пролежнями получает:
- функциональную кровать и противопролежневый матрас;
- круглосуточное присутствие персонала, ночные обходы с переворачиваниями;
- перевязки по назначению врача, расходники из наших запасов;
- пятиразовое питание с усиленным белком;
- гигиенический уход и своевременную смену белья.
Размещение постояльцев с ограниченными возможностями начинается от 1 490 ₽ в сутки. Итог зависит от объёма помощи и стадии ран, актуальные тарифы - на странице цен.
Документы для оформления
- паспорта постояльца и того, кто заключает договор;
- выписка из стационара или заключение врача с описанием ран и назначений;
- полис ОМС и СНИЛС;
- флюорография или рентген лёгких давностью до года, анализы на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис;
- справка об отсутствии контакта с инфекционными больными;
- список назначенных препаратов и схема перевязок, если она уже назначена;
- справка об инвалидности и ИПРА при наличии.
Часть анализов можно сдать на месте - скажите об этом при звонке.
Часто задаваемые вопросы
Возьмёте с пролежнем четвёртой стадии?
Да. Такие раны ведём по назначениям лечащего врача: перевязки, разгрузка зоны, усиленное питание, контроль инфекции. Честно предупреждаем, что заживление занимает месяцы, а иногда цель сводится к тому, чтобы рана не росла и не инфицировалась.
Как часто переворачиваете ночью?
Каждые два часа, как и днём. В кресле - каждый час. Ночные обходы входят в размещение, отдельно за них платить не нужно.
Нужно ли привозить свой противопролежневый матрас?
Нет, матрасы у нас есть: статические при риске и с переменным давлением при имеющихся ранах. Если у вас свой и человек к нему привык, привозите, будем использовать его.
Кто делает перевязки и по какой схеме?
Медсестра по назначению лечащего врача. Схему и частоту определяет врач, мы её соблюдаем, включая выходные. Расходники наши, доплачивать за них не нужно.
Можно привезти свою мазь, которая помогала дома?
Привезти можно, применять будем только после согласования с врачом. Некоторые домашние средства раздражают кожу вокруг раны и сводят на нет работу нескольких недель.
Как понять, что рана заживает?
Мы фотографируем рану с линейкой при заселении и дальше раз в неделю. Уменьшение размера, появление розовой грануляционной ткани, уменьшение отделяемого - признаки движения в нужную сторону. Отчёт отправляем родственникам.
Что делать, если появился запах?
При больших ранах запах бывает и сам по себе не означает плохой уход. Но если он изменился или усилился, добавилась краснота вокруг или температура, зовём врача в этот же день: это может быть инфекция.
Сколько минимально можно заехать?
Договор заключается на месяц с возможностью продления. Для ран третьей и четвёртой стадии месяц - это минимум, за который видна динамика.
Источники информации
- Клинические рекомендации «Пролежни» - Минздрав РФ, действующая редакция
- ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Профилактика пролежней»
- ВОЗ - информационный бюллетень «Нарушения питания» (англ.)
- МКБ-10: код L89 - декубитальная язва
